Слышали ли вы когда-нибудь о «суставных мышах»? Несмотря на фантастические ассоциации, на самом деле так называют свободные суставные тела – то есть части суставных поверхностей, отломки костей или хряща, которые, грубо говоря, “болтаются в суставе” ни к чему не прикрепленные, тем самым мешая его работе.
Существует множество причин возникновения «мышей» - синовиальный хондроматоз, остеофиты, переломы суставных поверхностей мыщелков бедренной и большеберцовой костей, разрывы менисков, и, конечно же, в большинстве случаев именно рассекающий остеохондрит, он же - болезнь Кенига.
Рассекающий остеохондрит – ограниченный асептический субхондральный некроз суставной поверхности кости, в результате которого часть хряща может постепенно отслаиваться или даже полностью отделиться от прилежащей кости.
Болезнь эта известна довольно давно: Амбруаз Паре в 1840 году описывал извлечение свободного тела из коленного сустава, Джеймс Педжет в 1870 назвал причиной их возникновения «немой некроз»; а в 1888 году немецкий хирург Франц Книг ( Franz König) обнаружил, что эти отслоившиеся участки хряща образуются без какой-либо травмы, и назвал их артрофитами, или corpora mobile. Кениг считал основным механизмом развития болезни воспаление, и, хоть исследования ХХ века полностью опровергли это, болезнь всё же носит «воспалительное» название - остеохондрит.
Стоит отметить, что данная патология поражает не только коленные, но и другие суставы (к примеру, тазобедренные, локтевые и т.д.), хотя такие случаи довольно редки. Несмотря на то, что коленный сустав образован тремя костями - бедренной, большеберцовой и надколенником, обычно некроз поражает только мыщелки бедренной кости или надколенник.Чаще всего страдает хрящ медиального мыщелка бедренной кости, реже – латерального. Надколенник поражается приблизительно в 5-6% случаев.
Предпосылкой для отслоения хряща может стать именно нарушение его питания, в том числе из-за нарушения кровоснабжения кости. Хрящ не имеет кровеносных сосудов, а его питание осуществляется синовиальной жидкостью и за счет диффузного проникновения питательных веществ из кости через субхондральный слой.
Точная причина возникновения болезни Кенига на сегодняшний день неизвестна, но многочисленные исследования подтверждают наличие предрасполагающих факторов. К ним относятся различные эндокринные нарушения (диабетические ангиопатии), травмы в анамнезе, а также врожденные аномалии суставов – к примеру, дискоидный латеральный мениск. Рассекающий остеохондрит намного чаще встречается у мужчин, а относительно возраста выделяют 2 формы – ювенильный и взрослый.
Ювенильный рассекающий остеохондрит возникает у детей старше 5 лет, часто в подростковом возрасте. Ювенильная форма болезни очень отличается от взрослой, для нее характерно быстрое и даже самостоятельное излечение, она хорошо поддается консервативной терапии. Некоторые ученые даже рассматривали ювенильную форму болезни как вариант роста костей, принимая во внимание частые случаи двустороннего поражения и самоизлечение.
В то же время некоторые исследования подтверждают связь между перенесенным ювенильным рассекающим остеохондритом и возникновением взрослой формы. Взрослая форма лечится намного хуже, и во многих случаях требует оперативного вмешательства на ранних стадиях.
Клиническая картина:
В течении болезни выделяют 4 стадии (представлены также в прикрепленных к посту изображениях):
1 – хрящ в месте поражения становится мягче, патологический очаг не имеет четких границ;
2 – поражение приобретает четкие границы, но хрящевая ткань остается неподвижной;
3 – хрящ отслаивается, становится подвижным, но всё еще прикреплен к кости;
4 – фрагмент хряща и субхондрального слоя полностью отделяется и свободно передвигается в полости сустава;
На ранних стадиях специфические жалобы отсутствуют. Тупая ноющая боль при движениях, хромота, синовииты могут появляться на любом этапе развития заболевания. При образовании «суставных мышей» со временем появляются блоки работы сустава, гипотрофия четырехглавой мышцы бедра, а у худых людей в некоторых случаях даже можно пропальпировать свободное суставное тело.
Также при нестабильных поражениях характерны механические симптомы, такие как положительный симптом Вильсона (усиление боли при медленном разгибании ноги и внутренней ротации), анталгическая походка, крепитация при движении, блокады и нестабильность сустава.
Все эти признаки являются неспецифическими и могут дать только направление диагностического поиска. Даже пальпация хондрального тела не является поводом для постановки диагноза рассекающего остеохондрита, т.к. существуют другие причины данного признака.
Из инструментальных методов применяют:
- Рентгенография — стандартные рентгенограммы коленного сустава в переднезадней и боковой проекциях позволяют уточнить локализацию поражения и оценить состояние зон роста. Дополнительные проекции, такие как аксилярная и туннельная, полезны при подозрении на локализацию процесса в дистальных отделах медиального мыщелка бедренной кости и поражении надколенника, соответственно.
- МРТ — применяется для оценки размера повреждения, состояния хряща и субхондральной кости, а также для выявления возможного наличия свободных тел или других патологий сустава.
- Электромиографическое исследование — по сопутствующим показаниям.
- Реовазография — для оценки кровоснабжения кости.
Обязательно исследование обоих суставов, принимая во внимание возможность двустороннего поражения.
Лечение:
Существует консервативное и хирургическое лечение. Выбор того или иного метода зависит от многих факторов, таких как возраст пациента, состояния зон роста кости, стадии процесса, площади отслоившегося сегмента.
Консервативные методы применяют на ранних стадиях и при ювенильных формах. Основным принципом является придание суставу функционального покоя. Существуют разнообразные ортезы, перераспределяющие нагрузку внутреннего отдела сустава при ходьбе. После 3-6 недель ограниченной активности повторяют обследование. Если боли прекратились, можно начинать лёгкие упражнения для квадрицепса бедра. После 6 месяцев без рецидивов и ухудшения состояния можно увеличивать нагрузки.
Очень большую роль играет дисциплинированность пациента. При четком исполнении предписаний и грамотной реабилитации возможно даже возвращение к интенсивным занятиям спортом.
Показания к хирургическому лечению:
1) сохранение или возникновение подвижного фрагмента несмотря на консервативное лечение;
2) отсутствие эффекта от консервативного лечения у дисциплинированного больного;
3) сохранение или усиление изменений на рентгенограмме или МРТ;
4) полное или почти полное закрытие эпифизарных зон роста. Т.е. операция показана у взрослых вне зависимости от стадии заболевания.
Хирургических методов существует несколько. При свободно двигающемся фрагменте есть 2 подхода – или установить фрагмент на место ( например, при помощи винта), или же удалить его из полости сустава (чаще применяется при размере фрагмента более 2 см²) и заменить его аутотрансплантатом, системой типа хондрогайд, или же провести мозаичную хондропластику (трансплантация нескольких костно-хрящевых блоков).
Отделившееся суставное тело без сомнений удаляют в том случае, если его размер меньше 2 см² или оно само по себе фрагментировано, имеет небольшую костную основу. Более крупные фрагменты лучше фиксировать к месту отслойки, но если процесс запущенный и шансов на приживление мало, то их тоже удаляют, заполняя дефект хондрогайдом или аутотрансплантантом.
При неподвижных фрагментах и интактной суставной поверхности делают артроскопическое высверливание (туннелизацию) очагов. В результате образуются каналы, в которые через субхондральную кость прорастают сосуды, то есть питание кости и хряща возобновляется.
При лечении 3 стадии и так называемых «клапанных» фрагментов метод лечения выбирают исходя из состояния субхондрального слоя и вероятности приживления фрагмента. Оперативные вмешательства проводятся артроскопическим путем.
Основным и самым тяжелым осложнением рассекающего остеохондрита является артроз коленного сустава, который может развиться даже после проведенного лечения. Прогноз ухудшается с возрастом.
