Болезнь Севера представляет собой синдром чрезмерного использования, который чаще всего встречается у юных спортсменов, соревнующихся в прыжках и беге. Среди его других названий – пяточный апофизит или синдром Осгуда-Шлаттера стопы. Впервые болезнь описал Джеймс Уоррен Север в 1912 г.
Данная проблема связана с постоянным возникновением микротравм из-за тракции ахиллова сухожилия. Тракция сухожилия происходит в области вторичного центра окостенения пяточной кости, что влечет за собой повреждение ее апофиза. Причина этого тракционного апофизита – повторяющиеся микротравмы или чрезмерное использование пятки юными спортсменами.
Клинически значимая анатомия
Пяточная кость расположена в задней, подошвенной области стопы. Ахиллово сухожилие прикрепляется внизу, сзади и примерно посередине пяточной кости. Плантарная фасция берет начало от медиального бугорка в подошвенной части пяточной кости. Ближе к эпифизу лежит апофиз, куда ахиллово сухожилие фактически и вплетается.
Ростковая зона пяточной кости и ее апофиз испытывают большую нагрузку от плантарной фасции и ахилла. Кроме того, разница в темпе роста мышцы и кости может приводить к укорочению трицепса голени, в результате чего может снизиться амортизация между стопой и поверхностью опоры. Кроме того, у ахиллова сухожилия имеется довольно широкая область прикрепления, которая анатомически связана с плантарным апоневрозом. Фактически это помогает предотвратить травматические разрывы центра оссификации.
Эпидемиология/Этиология
Болезнь Севера — это остеохондроз, вызванный слишком большими нагрузками на область прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и эпифизарную пластинку роста. Эта зона роста по форме напоминает букву «С» и может воспаляться из-за повторяющегося тракционного напряжения ахиллова сухожилия. Эпифизит пяточной кости часто поражает молодых спортсменов и, как считается, возникает из-за бега и прыжков.
Чаще всего болезнь Севера обнаруживается у активных детей и подростков в возрасте 7-15 лет. Особенно часто он возникает во время пубертатного скачка роста или в начале спортивного сезона у гимнастов, баскетболистов и футболистов. В основном заболевание проявляется в начале скачка роста. Чаще болеют мальчики (соотношение 2-3:1).
Ни один из этих этиологических факторов не был проверен проспективно. Кроме того, имеющиеся исследования не проводились систематически, в связи с чем надежность или достоверность измерений не была достаточно изучена.
Клиническая картина
Данный синдром может возникнуть как унилатерально, так и билатерально. Частота встречаемости билатерального варианта – примерно 60%.
Наиболее общими являются следующие признаки и симптомы:
- Боль в нижней части пятки (над медиальной и боковой поверхностью кости).
- Обычно боль отсутствует утром после пробуждения.
- Боль усиливается после поднятия тяжестей, бега или прыжков (боль, связанная с активностью).
- Ощущение скованности в этой области.
- Болезненная чувствительность в области прикрепления сухожилия.
- Ограниченная дорсифлексия в голеностопном суставе из-за напряженного ахиллова сухожилия.
- Симптоматику могут ухудшать такие факторы как твердая поверхность, изношенная или низкокачественная обувь.
- Боль постепенно проходит во время отдыха.
Надежность или обоснованность методов, используемых для получения данных о дорсифлексии в голеностопном суставе или биомеханической деформации пока еще не были прокомментированы представителями научного сообщества. По этой причине качество полученных данных снижается. Также стоит отметить, что, хотя боль и хромота и были упомянуты в качестве симптомов, пока что не было предпринято ни одной попытки оценить боль количественно или оценить ее воздействие на человека.
Дифференциальный диагноз
Заболевания опорно-двигательного аппарата: ахиллобурсит, теносиновит, растяжение связок голеностопного сустава или перитендинит, ретрокальканеальный экзостоз или бурсит, плантарный фасциит. При всех этих состояниях тест на сжатие апофизарной области будет отрицательный.
Инфекционные заболевания или эндогенные причины: туберкулез, ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, кисты, опухоли, остеомиелит. При указанных заболеваниях вовлекаются и другие части тела, поэтому распознать их особого труда не составляет.
Травмы: инородные тела, ущемление нижнего пяточного нерва, разрывы сухожилий или связок, переломы и стрессовые переломы, синдром предплюсневого канала, ушибы.
Другие причины: тарзальная коалиция. Сниженный объем движения в подтаранном суставе и отрицательный тест на сжатие.
Диагностика
Рентгенография: в большинстве случаев рентгеновские снимки оказываются бесполезными, поскольку очень часто у детей апофиз пяточной кости фрагментирован и плотен. Однако с помощью рентгена можно исключить другие травмы.
Ультразвуковое исследование: с его помощью можно обнаружить фрагментацию вторичных ядер окостенения в пяточной кости при болезни Севера. Это безопасно для здоровья ребенка, поскольку при УЗИ не используется радиация. Данная диагностическая процедура, в том числе, помогает исключить тендинопатию ахилла и/или ретрокальканеальный бурсит.
Обследование
Болезненность и чувствительность при пальпации (перед прикреплением ахиллова сухожилия и вдоль задней границы пяточной кости).
Пассивный тест на дорсифлексию в голеностопном суставе: будет выявлено снижение амплитуды. Кроме того, данный тест может спровоцировать боль.
Тест на сжатие: медиолатеральная компрессия пластины роста пяточной кости будет провоцировать боль при болезни Севера. Манипуляция выполняется на нижней трети пяточной кости. Данный тест является наиболее важным для диагностирования пяточного апофизита.
Тест на сжатие
В положении стоя на носках усиливается боль в пятках.
Нарушения в биомеханике: плосковальгусная стопа, варус переднего отдела стопы, варус заднего отдела стопы, полая стопа, плоская стопа и вальгусная деформация переднего пальца стопы.
Появление отеков и другие изменения на коже не характерны для болезни Севера и указывают на иные патологические состояния.
Впрочем, небольшая отечность может присутствовать и при болезни Севера.
Походка может оставаться нормальной. Пациент также может прихрамывать или громко топать пяткой.
Избыточный вес.
Физическая терапия
В первую очередь специалисту следует сообщить пациенту и его родителям, что болезнь Севера не относится к разряду опасных. И что она пройдет сама по себе по мере взросления подростка (в возрасте 16-18 лет). Лечение зависит от тяжести симптомов.
Ограничение активности ребенка должно определяться только степенью боли. Подходы в лечении болезни могут сильно отличаться.
Лечение
Относительный покой/cкорректированный отдых или полный отказ от спорта.
Криотерапия.
Стретчинг трицепса голени и укрепление экстензоров.
Ношение ортеза ночью для создания положения дорсифлексии в голеностопном суставе (обычно используется при плантарном фасциите). Данная мера позволяет облегчить симптомы и поддерживать мобильность сустава.
Стретчинг плантарной фасции.
Мягкие мобилизации субталарного сустава и переднего отдела стопы.
Использование ортопедических изделий (подпяточников, стелек, стелек-подушек), лейкопластыря или подкладывание мягкого под пятку – для снижения ударной нагрузки.
Электрическая стимуляция.
Рекомендация носить поддерживающую обувь.
Ультразвук, НПВС.
Гипсование (2-4 недели), костыли (при серьезных случаях).
Инъекции кортикостероидов не рекомендуются.
Как дополнение – кетопрофен в виде геля.
Тейпирование.
Симптомы обычно проходят через несколько недель — 2 месяца после начала терапии. После возвращения в спорт рекомендуется прикладывать холод и делать растяжку в конце тренировки – чтобы сохранить результат и не допустить появления пяточного апофизита.
Мнения достойных экспертов и плохо проведенные исследования серии случаев – вот основная доказательная база по данному заболеванию. Необходимо проводить проспективные, хорошо спроектированные исследования описываемого заболевания, на основании которых станет возможно уверенно говорить о самой болезни и ее лечении.
